Ankieta rejestracyjna online dla przedsięwzięć innowacyjnych

Pełna nazwa firmy*:

Ulica, nr domu*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Województwo*:

NIP*:

Numer faksu*:

Adres strony internetowej*:

Osoba kierująca firmą (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Fundacją (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

E-mail*:

Liczba zatrudnionych*:

Pełna nazwa podmiotu, który opracował przedsięwzięcie innowacyjne*:

Ulica, nr domu*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Województwo*:

Numer faksu*:

www, e-mail*:

Osoba kierująca podmiotem (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

Rodzaj zgłoszonej innowacji (zaznaczyć odpowiednie)*:

wybierz...produktowaprocesowa (technologiczna)

Nazwa przedsięwzięcia innowacyjnego*:

Źródło informacji o konkursie*:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji i uczestnictwa w Konkursie „Teraz Polska” dla Przedsięwzięć Innowacyjnych (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883).*

* pola wymagane

W momencie przesłania ankiety rejestracyjnej należy wnieść opłatę rejestracyjną w wysokości 500 zł
na konto Fundacji Polskiego Godła Promocyjnego:
BNP Paribas Bank Polska SA
nr rachunku: 98 1600 1068 0003 0101 7608 0001
(kopię dowodu opłaty rejestracyjnej prosimy przesłać mailem: konkurs@terazpolska.pl)