Ankieta rejestracyjna online dla produktów i usług

Pełna nazwa firmy:*:

Ulica, nr domu*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Państwo*:

Numer kierunkowy*:

Numer faksu*:

Adres strony internetowej*:

Osoba kierująca firmą (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

Osoba odpowiedzialna za płatności i rozliczenia (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Fundacją (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

E-mail*:

Firma deklaruje udział w*:

wybierz...XXII edycji Konkursu na Najlepsze ProduktyXXII edycji Konkursu na Najlepsze Usługi

Liczba zatrudnionych*:

Przychód netto firmy usługowej w roku 2010 (dotyczy firm usługowych):

Nazwa zgłaszanego produktu, serii produktów lub usługi (prosimy o wyszczególnienie elementów serii)*:

Źródło informacji o konkursie*:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji i uczestnictwa w Konkursie „Teraz Polska” na Najlepsze Produkty i Usługi (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883).*

* pola wymagane

W momencie przesłania ankiety rejestracyjnej należy wnieść opłatę rejestracyjną w wysokości 500 zł
na konto Fundacji Polskiego Godła Promocyjnego:
BNP Paribas Bank Polska SA
nr rachunku: 98 1600 1068 0003 0101 7608 0001
(kopię dowodu opłaty rejestracyjnej prosimy przesłać mailem: konkurs@terazpolska.pl)