Ankieta rejestracyjna online dla gmin

Nazwa gminy*:

Adres siedziby urzędu (ulica, nr domu)*:

Kod pocztowy*:

Miejscowość*:

Województwo*:

NIP*:

Numer faksu*:

Adres strony internetowej*:

Osoba reprezentująca gminę (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

Osoba odpowiedzialna za płatności i rozliczenia (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

Osoba odpowiedzialna za kontakty z Fundacją (imię, nazwisko, stanowisko)*:

Telefon*:

E-mail*:

Charakter administracyjny gminy (zaznaczyć odpowiednie)*:

gmina wiejska

gmina miejsko - wiejska

gmina miejska

Liczba mieszkańców gminy*:

Źródło informacji o konkursie*:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji procesu rekrutacji i uczestnictwa w Konkursie „Teraz Polska“ dla Gmin (zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.1997 r. Dz. U. Nr 133, Poz. 883).*

* pola wymagane

W momencie przesłania ankiety rejestracyjnej należy wnieść opłatę rejestracyjną w wysokości 500 zł
na konto Fundacji Polskiego Godła Promocyjnego:
BNP Paribas Bank Polska SA
nr rachunku: 98 1600 1068 0003 0101 7608 0001
(kopię dowodu opłaty rejestracyjnej prosimy przesłać mailem: konkurs@terazpolska.pl)